Aanmeldingsformulier Naam Geboortedatum cliënt Naam partner Geboortedatum partner Heeft u thuiswonende kinderen? janee Naam kind(eren) en geboortedatum Naam kind(eren) en geboortedatum Naam kind(eren) en geboortedatum adres: straat en huisnummer postcode woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Heeft u op dit moment of was u in de afgelopen 5 jaar (mede) eigenaar van een bedrijf? JaNee Hulpverlenende instantie aanwezig janee Hulpverlenende instantie Naam begeleider Plaats Telefoonnummer begeleider E-mail begeleider Medische/psychische indicatie aanwezig? JaNee Korte omschrijving medische/psychische indicatie Naam huidige bewindvoerder adres postcode woonplaats telefoonnummer Inkomsten Inkomensbron WerkUitkeringPensioen Netto inkomen per maand Ligt er beslag op het loon?JaNee Hoe hoog is dat beslag? Tot wanneer loopt dit beslag? Hoogte Zorgtoeslag Hoogte Huurtoeslag Hoogte Kindgebondenbudget Hoogte Kinderopvangtoeslag Hoogte Kinderbijslag Uitgaven Heeft u een koopwoning of huurwoning? KoopwoningHuurwoning Hoogte hypotheeksom Geschatte huidige waarde woning Hoogte maandelijkse bruto hypotheeklast Hoogte maandelijkse teruggave belastingdienst Hoogte achterstand hypotheeklast? Hoogte maandelijkse VVE bijdrage Hoogte achterstand in VVE bijdrage Hoogte maandelijkse huurkosten Hoogte achterstand huurkosten Is er sprake van inwoning bij familie/bekenden of in een zorgstelling? JaNeeNiet van toepassing Hoogte Gas/elektra Maatschappij? Hoogte Water Maatschappij? Hoogte Zorgverzekering? Maatschappij? Hoogte inboedel-en/of aansprakelijkheidsverzekering? Maatschappij? Hoogte overige verzekeringen? Maatschappij? Hoogte telefoonrekening? Maatschappij? Hoogte TV/Internet? Maatschappij? Hoogte overige vaste lasten Bent u alimentatieplichtig?JaNee Zo ja, wat is de hoogte hiervan? Bezittingen Bent u in het bezit van een auto, brommer, caravan, boot etc.? JaNee Wat is de waarde hiervan? Is er sprake van spaargeld, levensverzekering en/of aandelen? JaNee Wat is de huidige waarde? Schulden Is er sprake van schulden?JaNee Hoogte totale schuldenlast (schuldenoverzicht toevoegen) Zijn er leningen afgesloten?JaNee Zo ja, wat is de hoogte en waar zijn ze afgesloten? Heeft u de afgelopen 10 jaar gebruik gemaakt van een schuldhulpverleningstraject of is er momenteel een aanvraag in behandeling? JaNee Algemene opmerking Dit delen:Klik om te delen op Facebook (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om op LinkedIn te delen (Wordt in een nieuw venster geopend)Klik om te delen met Twitter (Wordt in een nieuw venster geopend)
